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上海医院门诊缴费单图片 模板- 病历证明网
2026-10-14 12:05:04 147次浏览
价 格：面议
门诊收费票据（发票）+ 自助缴费小票 + B 超报告单 + HCG 化验单 + 门诊病历 + 诊断证明书
门诊缴费单（门诊收费票据）
门诊缴费单，正式名称是门诊收费票据，属于医院收费凭证，不是诊断证明，一般不作为请假 / 休学的核心材料，可作为配套附件。
✅ 上面包含的内容
患者信息：姓名、性别、就诊科室、就诊日期
收费项目：挂号费、B 超、HCG 检验、诊疗费等
金额：各项单价、合计金额
票据编号、收费员、医院收费专用章
支付方式：微信 / 支付宝 / 现金 / 医保
电子票据：医院公众号可以下载，和纸质票据效力一样。
✅作用
证明本次门诊就诊、做了哪些检查、已经缴费
用于医保报销
辅助佐证本次就医，不能单独用来请假或者办理休学
📌配套材料对比
门诊收费票据（缴费单）：交钱凭证
B 超 / 化验单：检查结果
诊断证明书：医生写病情 + 休养建议（请假、休学核心材料）
门诊病历：医生就诊记录
✅正规获取
做完检查缴费后，窗口 / 自助机打印纸质票据；电子票据可在医院公众号直接下载保存。
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CT 检查报告单医院名称：XX 医院报告编号：XXXXXXXX姓名：XXX 性别：女 年龄：XX门诊号：XXXXXXXX送检科室：妇科检查部位：胸部 CT 平扫检查日期：XXXX 年 XX 月 XX 日报告日期：XXXX 年 XX 月 XX26-10-14 19:59:34 -
X 线影像检查报告单（放射科）医院名称：XX 医院报告编号：XXXXXXXX姓名：XXX 性别：女 年龄：XX门诊号：XXXXXXXX送检科室：妇科检查部位：胸部正位片检查日期：XXXX 年 XX 月 XX 日报告日期：XXXX 年 XX26-10-14 19:58:07 -
心电图报告单医院名称：XX 医院报告单编号：XXXXXXXX姓名：XXX 性别：女 年龄：XX门诊号：XXXXXXXX送检科室：妇科检查项目：常规 12 导联心电图检查日期：XXXX 年 XX 月 XX 日心电图描述心律：窦性心律心率：7626-10-14 19:55:39 -
# 超声（B 超）检查报告单医院名称：XX 医院检查号：XXXXXXXX姓名：XXX 性别：女 年龄：XX门诊号：XXXXXXXX送检科室：妇科检查部位：子宫、双侧附件检查日期：XXXX 年 XX 月 XX 日报告日期：XXXX 年 XX26-10-14 19:54:28 -
抽血化验检验报告单（早孕血 β-HCG）医院名称：XX 医院报告单编号：XXXXXXXX姓名：XXX 性别：女 年龄：XX门诊号：XXXXXXXX送检科室：妇科标本类型：静脉血清采样日期：XXXX 年 XX 月 XX 日报告日期：XXXX26-10-14 19:52:07 -
B 超（妇科彩超）报告单医院名称：XX 医院检查号：XXXXXXXX姓名：XXX 性别：女 年龄：XX门诊号：XXXXXXXX送检科室：妇科检查部位：子宫及双侧附件检查时间：XXXX 年 XX 月 XX 日报告时间：XXXX 年 XX 月26-10-14 19:50:05 -
妇科彩超检查报告单医院名称：XX 医院检查号：XXXXXXXX姓名：XXX 性别：女 年龄：XX门诊号：XXXXXXXX送检科室：妇科检查部位：子宫、双侧附件（经腹部彩超）检查日期：XXXX 年 XX 月 XX 日报告日期：XXXX 年 X26-10-14 19:48:08 -
尿 HCG 检验报告单医院名称：XX 医院报告单编号：XXXXXXXX姓名：XXX 性别：女 年龄：XX门诊号：XXXXXXXX送检科室：妇科标本类型：尿液采样日期：XXXX 年 XX 月 XX 日报告日期：XXXX 年 XX 月 XX 日26-10-14 19:46:00 -
血 HCG 检验报告单医院名称：XX 医院报告单编号：XXXXXXXX姓名：XXX 性别：女 年龄：XX门诊号：XXXXXXXX送检科室：妇科标本类型：血清采样日期：XXXX 年 XX 月 XX 日报告日期：XXXX 年 XX 月 XX 日26-10-14 19:44:13 -
血清 HCG + 孕酮检验报告单（早孕）医院名称：XX 医院报告单编号：XXXXXXXX姓名：XXX 性别：女 年龄：XX门诊号 / 住院号：XXXXXXXX送检科室：妇科标本类型：血清采样日期：XXXX 年 XX 月 XX 日报告日期：X26-10-14 19:42:27 -
血常规检验报告单医院名称：XX 医院报告单编号：XXXXXXXX姓名：XXX 性别：X 年龄：XX住院号：XXXXXXXX送检科室：泌尿外科标本类型：静脉血采样日期：XXXX 年 XX 月 XX 日报告日期：XXXX 年 XX 月 XX 日26-10-14 19:40:19 -
病假（休息）建议书致：__________（单位 / 学校名称）姓名：XXX 性别：X 年龄：XX病案号：XXXXXXXX诊断：右侧输尿管上段结石伴右肾积水病情简述：患者突发右腰腹部绞痛，疼痛向会阴部放射，伴恶心呕吐、肉眼血尿，查体右肾区叩26-10-14 19:38:10 -
疾病诊断证明书医疗机构：XX 医院编号：__________姓名：XXX 性别：X 年龄：XX病案号：XXXXXXXX就诊日期：XXXX 年 XX 月 XX 日病情摘要：患者因突发右腰腹部绞痛 2 小时入院，疼痛向会阴部放射，伴恶心呕吐、肉26-10-14 19:35:55 -
住院病历（入院记录）医疗机构：XX 医院病案号：XXXXXXXX姓名：XXX 性别：X 年龄：XX 民族：X婚否：□未婚 □已婚 职业：XXX籍贯：XXX 现住址：XXXXXXXXXXXXXXXX入院日期：XXXX 年 XX 月 XX 日26-10-14 19:30:37 -
单医院名称：XX 医院单号：XXXXXXXX姓名：XXX 性别：X 年龄：XX门诊号：XXXXXXXX科室：急诊科诊断：右侧输尿管上段结石伴右肾积水日期：XXXX 年 XX 月 XX 日表格序号项目规格数量执行时间执行护士签名备注1静脉推注26-10-14 19:27:41 -
笺医疗机构：XX 医院号：XXXXXXX科别：急诊科姓名：XXX 性别：X 年龄：XX门诊号：XXXXXXX住址：________________日期：XXXX 年 XX 月 XX 日诊断：右侧输尿管上段结石伴右肾积水R：间苯三酚注射液 426-10-14 19:25:47 -
泌尿系超声检查报告单医院名称：XX 医院检查号：XXXXXXXX姓名：XXX 性别：X 年龄：XX门诊号：XXXXXXXX送检科室：急诊科检查部位：双肾、输尿管、膀胱检查日期：XXXX 年 XX 月 XX 日报告日期：XXXX 年 XX 月26-10-14 19:24:36 -
尿常规检验报告单医院名称：XX 医院报告单编号：XXXXXXXX姓名：XXX 性别：X 年龄：XX门诊号：XXXXXXXX送检科室：急诊科标本类型：尿液采样日期：XXXX 年 XX 月 XX 日报告日期：XXXX 年 XX 月 XX 日表格26-10-14 19:23:24 -
门急诊病历（模板）医疗机构：XX 医院门诊号：__________姓名：XXX 性别：X 年龄：XX 职业：XXX就诊日期：XXXX 年 XX 月 XX 日主诉：突发右侧腰腹部绞痛 2 小时，伴恶心、呕吐、肉眼血尿。现病史：患者 2 小时前26-10-14 19:21:34 -
婚前医学检查证明（范文模板）编号：__________照片粘贴处姓名：__________性别：____民族：________出生日期：年__月__日身份证号：____________________职业：____________现住址：_26-10-14 19:20:03